お客様情報
| 氏名* |
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| 学校（会社）のある都道府県* |
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| 区分* |
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| 学校名（会社名）* |
例）○○大学 株式会社○○
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| 所属* |
例）○○学部○○学科 or 〇〇部
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| 研究室やサークル（所属している場合のみ）* |
例）LUCHTA太郎研究室
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| 学年（学生のみ）* |
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